三叉神経痛 — 薬が効かなくなったら

しばらくは、薬が効いていました。頬や顎に走る電撃のような痛みが落ち着き、また暮らせるようになった。ところが量がだんだん増え、それでも痛みが突き抜けてくる。あるいは、眠気やふらつきそのものが別の足かせになってしまう——。ここを読んでいるなら、多くの方が三叉神経痛の治療や日本のMVD(微小血管減圧術)を調べ始めるあの問いに、もう辿り着いているのだと思います。薬が足りなくなったら、次はどうするのか。まず安心できる事実から。三叉神経痛は命に関わる病気ではなく、薬が効かなくなっても、多くの方で痛みを大きく和らげられる確立した治療は複数あり、そのうちの一つは痛みを「ごまかす」のではなく原因そのものに対処する方法です。

三叉神経痛とは

三叉神経痛は、三叉神経の支配領域——多くは頬・顎・目のまわり、ほぼ片側——に走る、突然の激しい電撃痛です。一回の発作は短いのに強烈で、しかも洗顔・歯磨き・食事・冷たい風・会話といった、ごく普通の動作で誘発されます。最も多い「典型的」なタイプでは、脳幹から出るあたりで血管が三叉神経を圧迫し、長い年月をかけて神経の絶縁(髄鞘)を傷めているのが原因です。この一点こそ、治療の一つが「対症療法」ではなく本当の意味での修復になりうる理由です。そして、これほど強い痛みでありながら、適切な治療によく反応する——夜中にこのページを開いているなら、その事実は覚えておいてください。

症状 — どんな痛みか

典型的な三叉神経痛の痛みには、はっきりした特徴があります。この「型」を見分けることが、診断そのものの手がかりになります。

• 電気が走るような、刺すような痛み——鈍い痛みではなく、鋭い一撃です。
• 発作は短い——一回は数秒から1〜2分程度で、まとまって来ては、また鎮まります。
• 顔の片側——多くは頬と顎(第2枝・第3枝の領域)、目のまわり(第1枝)は比較的少なめです。
• 軽い刺激で誘発される——食事・会話・歯磨き・ひげそり・冷たい風など。多くの方は、触れると痛む「引き金の場所」を覚え、そこをかばうようになります。
• 発作と発作の合間は痛くない——ただし、数週から数か月続く「山」と、痛みの引く「谷(寛解期)」を繰り返すことがあります。

この通りの痛みなら、多くは典型的な三叉神経痛です。ただし、いくつかの特徴は典型から外れ、別の「二次性(症候性)」の原因を疑わせます。たとえば、電撃ではなく持続する鈍い痛みがある、顔にしびれや筋力低下がある、両側に出る、若い年齢で始まった、など。これらは緊急ではありませんが、次にすべきことが変わってきます。後の「漫然と薬を続けず、精査を考えるとき」で改めて触れます。

原因とリスク要因

三叉神経痛は、ふつう次の3つに分けて考えます。どこに当てはまるかで、方針全体が変わります。

• 典型的(古典的) — もっとも多いタイプ。脳幹の近くで血管(多くは動脈、時に静脈)が三叉神経を圧迫し、長年のうちに絶縁の鞘(髄鞘)をすり減らします。MVDが治すのは、この形です。
• 二次性(症候性) — 同じ痛みでも、神経を圧迫・傷害する別の原因があるもの。代表は、神経の近くにできた良性の腫瘍(髄膜腫など)や、多発性硬化症(脳幹の中の脱髄が痛みを起こす)です。全体では、はっきりした構造的な原因がおよそ15%で見つかるとされ、これがMRIを撮る大きな理由の一つになります。
• 特発性 — 痛みは典型的なのに、明らかな血管の圧迫やほかの原因が見つからないもの。

他の疾患と違い、三叉神経痛は生活習慣が主な原因ではありません——喫煙や血圧のように「これをやめれば」という道筋は、ここにはあまりありません。背景要因の多くは変えられないもので、加齢とともに増え(多くは50歳以降)、女性にやや多く、多発性硬化症と明らかに関連します。だからこそ、若くして始まった場合や両側に出る場合には、多発性硬化症が積極的に検討されます。これらはどれも、それ単独で痛みを「起こす」わけではなく、「なりやすさ」を動かすだけです。

検査と診断 — 何で、何がわかるか

三叉神経痛は、まず臨床診断です。血液検査で分かるものではなく、痛みの様子——電撃のような性質・誘因・片側性——が診断の大半を担います。ただし、画像検査にははっきりした役割があります。

• 頭部MRI — 中心となる検査で、同時に二つの仕事をします。神経に当たっている血管を探すこと(典型的な診断を支え、MVDの計画に役立つ)、そして同じくらい大切なこととして、二次性の原因を確認すること——腫瘍や、多発性硬化症の脱髄です。神経と血管が接する細かな解剖を見るために、専用の高分解能撮影が用いられることもよくあります。
• MRA(MR血管撮影) — 手術の前に、神経周囲の動脈をより詳しく描くため、同じMRIの中で追加されることがあります。

正直な注意点を一つ。良いMRIでも、写った血管が「本当の原因」だと証明できるとは限りません——神経に触れる血管は珍しくなく、必ずしも犯人ではないからです。だから画像は、症状と合わせて読むもので、単独で判断はしません。日本ではMRIが受けやすく、この精査は進めやすい環境です。どの撮影を選び、それをどう読むかは、あなたの症状に照らして主治医が判断します。

まずは薬、そしてなぜ効かなくなるのか

第一選択が薬であることは世界共通で、日本ではカルバマゼピンが中心です(近縁のオクスカルバゼピンは海外では用いられますが、日本では三叉神経痛に承認されていません)。最初は驚くほどよく効く方が多く、初期の有効率はおよそ70〜90%と言われます。カルバマゼピンがよく効くこと自体が、診断を裏づける一つの手がかりにもなります。ですが年単位で見ると、よく二つのことが起こります。効き目がだんだん弱まって、量を増やしても発作が突き抜けてくる。そして副作用——眠気・ふらつき・低ナトリウム血症・時に皮疹(まれに重い皮膚障害)——が、痛みと同じくらい生活を縛るようになる。皮疹が出たときは、自己判断で飲み続けず受診してください。効果が薄れたときも、副作用が我慢できなくなったときも、国際的なガイドライン(欧州神経学会のものなど)は、薬をただ積み増すより手術的な治療を相談する段階だと考えます。ここに来たのはあなたの努力不足ではなく、この病気の一つの「段階」です。

日本での考え方 — MVDの位置づけ

手術の話になったとき、日本が特に経験を積んでいるのが微小血管減圧術(MVD)です。耳の後ろの小さな開頭から、神経に当たっている血管を見つけ、三叉神経から持ち上げ、間に柔らかいクッションを挟みます。原因を取り除くので、選択肢の中で最も長く効きます。金字塔となる長期研究は、Barker・Jannetta らが1996年に New England Journal of Medicine に発表したもので、1,100人以上を追跡し、およそ7割の患者さんが、薬なしで、術後10年たっても痛みのない状態を保ったこと、再発の多くは最初の1〜2年に起こることを示しました。

なぜMVDが日本と結びつくのか。一つは手術数と伝統です。日本の脳神経外科はこの手術と、神経周囲の複雑で個人差の大きい血管解剖に厚い経験があり、多くの施設で行われています。ただし「日本はMVDが得意」は手術を選ぶ理由にはなりません。理由は、あなたの状況にMVDが合うかどうかです。MVDが最も向くのは、MRIで血管と神経の接触がはっきりしている典型的な三叉神経痛で、全身麻酔に耐えられる方です。どんな脳の手術とも同じく、頻度は低くても現実のリスク——聴力の変化、顔のしびれ、麻酔に伴うリスク、まれに髄液漏、ごく稀に重い合併症——があり、決める前の正直な会話に含めるべきものです。

ほかの治療との、正直な比較

MVDが唯一の道ではなく、万人向けでもありません。主な代わりの選択肢は次の通りです。

• ガンマナイフ(定位放射線治療) — 神経に放射線を集中させる方法で、切開も全身麻酔もありません。開頭手術ができない、あるいは避けたい方に向きます。一方で、効果が出るまで数週から数か月かかることが多く、持続はMVDより短めのことがあり、時間をおいて顔のしびれが出ることがあります。
• 経皮的治療 — 頬から神経まで針を進め、熱・バルーン圧迫・薬品で神経をあえて傷つけます。侵襲が小さく、体力の落ちた方や高齢の方にも行え、効果も比較的早く出ます。一方で、しびれが出やすく——まれに、しびれた部位がかえって痛む(有痛性無感覚)や角膜の感覚低下など、質の異なるしびれもあります——再発率はMVDより高めです。

どれかが単純に「上」ということはありません。開頭手術は侵襲と引き換えに持続を得る。侵襲の小さい方法は、しびれや再発のしやすさと引き換えに体への負担を抑える。何が合うかは、MRI所見・年齢と全身状態・どこまでしびれを受け入れられるか、そして「今より大きな手術」と「あとで痛みが戻る可能性」をどう天秤にかけるかで変わります。

痛みが戻ったとき — 再手術の考え方

一度うまくいった治療のあとで、痛みが戻ってくることがあります。ここは独立した節にしたい部分です。というのも、恐れや誤解がいちばん多く住みつく場所だからです。再発はこの病気の織り込み済みの一部であり、もう打つ手がないという意味ではありません。まずはなぜ戻ったのかを理解すること。画像を撮り直し、最初は主役でなかった血管や、その後あらためて神経に当たるようになった別の血管を探します。再発の場面では、原因の血管が最初とは別の血管であることもあります——私自身、症例報告として一例を観察し、脳神経外科の論文で報告したことがあります——。だからこそ「前の手術が失敗した」と決めつけず、丁寧で急がない再評価が大切です。経験ある術者のもとであれば、熟慮のうえの再MVDは認められた選択肢ですし、ガンマナイフや経皮的治療も選べます。要は、再発は同じ選択肢のメニューをもう一度開くということで、あなたの症例の具体に沿って、外科医と一緒にもう一度決めるのです。

経過と見通し(予後)

「これからどうなるのか」は、いまどの道を歩んでいるかで変わります。ここでは一般論として、たどりやすい経過を挙げます。

• 薬で経過を見る場合 — 多くの方は何年も良好にコントロールできます。現実的な見通しは「一生治る」ではなく「うまく付き合う」で、一定数の方は薬が少しずつ効かなくなる、あるいは副作用が積み重なり、それが手術の相談を前に進めるきっかけになります。
• MVDのあと — もっとも長く効きます。長期のデータでは、およそ7割の方が薬なしで、10年ほどたっても痛みのない状態を保ちました。再発する場合は最初の1〜2年に多く、だからこそ早期のフォローが大切になります。
• ガンマナイフや経皮的治療のあと — 効果は本物ですが、平均すると持続はやや短めで、その後の数年で再発がやや多く、顔のしびれが残る可能性も高めです。高齢の方や体力の落ちた方にとっては、この引き換えが十分に理にかなっていることも多くあります。

ここに並べた数字はどれも大勢の平均で、あなた一人の見通しそのものではありません。あなたの原因・受けた治療・体の状態をふまえた見通しは、経過を追う主治医がいちばん確かに読み取れます。

日常生活で気をつけること

発作と発作の合間や、治療方針が決まるまでの日々は、しばしば引き金を避けることで占められます。そして、その「避ける」ことが、静かに別の害を生むことがあります。気にかけておきたい点をいくつか。

• 食事と体重 — 噛むと痛むと、食事を控えがちになり、意図しない体重減少がよく起こります。やわらかい食事にする、薬が効いている時間に合わせて食べるなどで、きちんと食べ続ける工夫を。
• 口のケア — 歯磨きが怖くて歯の手入れを怠ると、今度は虫歯の痛みを招きます。ここではやわらかい歯ブラシと、やさしい磨き方が普段以上に大切です。
• 冷たい風 — 寒い日や風の強い日に、頬にマフラーを当てるだけで、よくある引き金を避けられます。
• 気分 — 繰り返す予測できない痛みは、人をすり減らします。不安や気分の落ち込みは珍しくありません。黙って耐えるより、主治医に相談してよいことです。

肝心なのは、暮らし全体を痛みのまわりに畳み込みすぎないこと。あなたの日課・仕事・活動のどこに線を引くかは、あなたの状況を知る主治医と相談して決めるのが確実です。

漫然と薬を続けず、精査を考えるとき

まず安心を。三叉神経痛そのものは命に関わる病気ではなく、ここは「救急車を呼ぶ症状」の話ではありません。お伝えしたいのは別のことです——痛みの型が「ほかに原因があるかもしれない」と示しているのに、鎮痛薬をいつまでも続けてしまわないように、ということ。次のどれかに当てはまるなら、薬を続けるだけにせず、受診(ふつうの外来)して、多くはMRIで調べることをお勧めします。

• 痛みが40歳より前に始まった
• 痛みが顔の両側に出る
• きれいな電撃だけでなく、持続する鈍い痛みがある
• 顔にしびれや感覚の低下、あるいは顔の筋肉の力の入りにくさがある
• 同じ側に聴力の低下・耳鳴り、そのほか新しい神経症状がある

これらがあっても、恐ろしい病気が確定するわけではありません。ただ、二次性の原因(腫瘍や多発性硬化症など)を疑う、よく知られたサインです。だから、薬の量を上げ続けるより、画像でしっかり調べるのが理にかなった対応です。なお、これとは別に——どんな病気でも同じですが——突然の、これまで経験したことのない激しい頭痛やほかの急な神経症状があれば、それは一般的な医療の緊急事態ですので、速やかに受診してください。

主治医に持ち帰るとよい質問

よくある質問

三叉神経痛はどんな痛みですか?別の病気の可能性もありますか?

典型的な三叉神経痛は、片側の顔に走る突然の短い電撃痛で、食事・歯磨き・冷たい風など軽い刺激で誘発されます。多くはこの典型的な形です。ただし、40歳より前に始まった、両側に出る、電撃ではなく持続的な鈍い痛みがある、顔のしびれ・筋力低下・聴力低下を伴う——こうした特徴があるときは、腫瘍や多発性硬化症など「二次性(症候性)」の原因を探す必要があります。緊急ではありませんが、鎮痛薬を漫然と続けるのではなく、受診してMRIを受けるきっかけになります。

カルバマゼピンが効かなくなりました。手術が必要ということですか?

必ずしもそうではありませんが、手術を相談し始めるきっかけになるのが一般的です。カルバマゼピンやオクスカルバゼピンで痛みが抑えられなくなった、あるいは副作用が我慢できなくなったときは、薬を増やし続けるより手術的な治療を検討しましょう、というのが国際的なガイドラインの考え方です。どの治療が、いつ適するかは、MRI・年齢・全身状態・ご本人の希望によって異なり、主治医と決めます。

三叉神経痛の診断には、どんな検査をしますか?

診断は、まず痛みの様子(電撃のような性質・誘因・片側性)から行います。血液検査で分かる病気ではありません。中心になる検査はMRIで、二つの役割があります。三叉神経に当たっている血管を探すこと(典型的な診断を支え、MVDの計画に役立ちます)、そして同じくらい大切なこととして、腫瘍や多発性硬化症などの二次性の原因がないかを確認することです。日本ではMRIが受けやすく、神経と周囲の血管を細かく見る専用の撮影が行われることもよくあります。

微小血管減圧術(MVD)とは何で、なぜ日本と結びつくのですか?

MVDは開頭手術で、三叉神経に当たっている血管を神経から持ち上げてクッションを挟み、典型的な三叉神経痛の「原因」そのものを治す方法です。大規模な長期研究では、およそ7割の患者さんが薬なしで、10年後も痛みのない状態を保ちました。日本はMVDと、神経周囲の細かな血管解剖に厚い経験の蓄積があり、それが海外の患者さんが日本の施設に目を向ける理由の一つです。

MVD・ガンマナイフ・経皮的治療は何が違いますか?

MVDは全身麻酔の開頭手術で、原因に対処し最も長く効きますが、最も侵襲が大きい方法です。ガンマナイフは切らずに行う放射線治療で、効果が出るまで数週から数か月かかることが多く、持続はMVDより短めのことがあります。経皮的治療は頬から針を刺して神経をあえて傷つける方法で、侵襲が小さく体力の落ちた方にも行えますが、しびれや再発が起こりやすい傾向があります。どれが適するかは全身状態・MRI所見・ご本人の希望で変わります。

一度手術したのに痛みが再発しました。どんな選択肢がありますか?

一度うまくいったMVDのあとに再発することはあり、それで打つ手がなくなるわけではありません。画像を撮り直して、見落とされていた血管や、新たに神経に当たるようになった血管を探します。慎重に検討したうえでの再手術は認められた選択肢ですし、ガンマナイフや経皮的治療も選べます。何が原因で再発したかによって最適な道は変わるので、落ち着いた再評価が大切です。

三叉神経痛について、日本の脳神経外科医にオンラインで相談できますか?

はい。Japan Medical Bridge は、日本の脳神経外科医との一対一のビデオ相談を承っています(英語対応)。お話しするのは日本での一般的な考え方であり、診断や医療上の助言ではありません。治療をどうするかは、あなたと主治医が決めます。