脊髄腫瘍 — 手術で対処できるもの、難しいもの

腰の痛み、手のしびれ、脚のふらつき——その検査で「脊髄腫瘍」という結果が返ってくる。脳神経外科の中でも、これはとりわけ人を凍りつかせる報告です。脊髄は替えがきかないと、誰もが直感するからです。だから最初に、いちばん構図を変える事実をお伝えします。多くの脊髄腫瘍にとって、脊髄腫瘍の手術は無謀な賭けではなく、全摘出を現実的な目標に据えた「計画された手術」です。どれだけ希望を持てるか、どれだけ慎重になるべきかを決める唯一最大の分かれ目は、腫瘍が「脊髄の横」にあるのか「脊髄の中」にあるのか。脊髄そのものの中に育つ髄内腫瘍なら話はより繊細になり、外側にあるなら見通しは良いことが多いのです。

脊髄腫瘍とは — いちばん大切な「分かれ目」

「脊髄腫瘍」は、性質のまったく違ういくつかの状態をまとめた総称です。全体としてはまれで、中枢神経系腫瘍の数%を占めるにすぎません。だからこそ、落ち着いた正確な情報が驚くほど見つからないのです。いちばん役に立つ分け方は、脊髄との位置関係です。

• 髄外腫瘍は、脊髄の横——正確には硬膜内髄外、つまり硬膜(脊髄を包む硬い膜)の内側だが脊髄そのものの外側——に育ちます。(本ガイドはこの硬膜内の腫瘍を対象とし、硬膜の外側=硬膜外にできるものは別の話です。)最も多い神経鞘腫(神経の鞘から発生)と髄膜腫(脊髄を包む膜から発生)は、たいてい良性でゆっくり育ちます。腫瘍と脊髄のあいだにきれいな境界があることが多く、腫瘍ごと持ち上げて取り切れることが多い。全摘出=治癒が、現実的な目標になります。
• 髄内腫瘍は、脊髄の実質の中に育ちます。多いのは上衣腫と星細胞腫。ここでは手術は本質的に難しくなります。外側にはがせる面がなく、脊髄を開いて中に入り、腫瘍に到達しなければならないからです。

同じ「脊髄腫瘍です」でも、この2つで進む道は大きく違います。恐怖に空白を埋めさせる前に、自分の腫瘍がどちらに当たるのかを知ることが大切です。

症状 — 多くはゆっくり、ときに緊急

脊髄腫瘍の多く——とくに良性の髄外腫瘍——はゆっくり育つため、症状は一晩で現れるより、数か月かけて少しずつ積み上がるのが普通です。これは両刃の事実で、あわてる必要は基本的にない一方、初期のサインは見過ごされやすいことを意味します。どんな症状が出るかは、腫瘍が脊髄のどの高さにあるか、外から押すのか中に育つのかで変わります。

受診のきっかけになりやすい症状は、次のとおりです。

• 痛み — 最初の症状になることが多く、夜間や横になったときに強くなる背中・首の痛みや、神経に沿って手足へ走る痛みなど。
• しびれ・ピリピリ感・帯のような締めつけ感 — 体幹や手足に。
• 脱力・重さ — 手足に力が入りにくい、足を引きずる、歩行がふらつく。
• 手先の不器用さ — ボタンがかけにくい、握力が弱る(腫瘍が首の高さにあるとき)。

こうしたゆっくりした症状も、急がずとも確実に評価を受ける価値があります——早いほうが本当に良いのです。後述の「経過と見通し」で説明するとおり、治療を受けるときの状態が回復の到達点を大きく左右するからです。これとは別に、急速に進む両脚の脱力、排尿・排便の障害、はっきりした感覚のレベル(体のある高さから下だけ感覚が変わる)、鞍部(サドルの当たる範囲)のしびれ——といった症状は意味がまったく違い、脊髄が急いで圧迫されているサインでありうるため、末尾の「すぐに受診すべき症状」で扱います。

原因とリスク要因 — 多くは「あなたのせいではない」

最初に多くの方が尋ねるのが「自分のせいだろうか」という問いです。脊髄腫瘍については、正直で、そして少し安心できる答えがあります。多くの病気と違い、生活習慣が原因になることはほとんどなく、あなたにできたことは多くありません。大半は原因のはっきりしないまま偶発的に生じます。喫煙・食事・運動が原因として確立しているわけではありません。

一部は遺伝性の体質と関連します。これらが大切なのは、若くして、あるいは複数か所に腫瘍を生じさせることがあるためです。

• 神経線維腫症2型(NF2) — 神経鞘腫・髄膜腫・上衣腫と関連し、多発することがあります。
• 神経線維腫症1型(NF1) — 神経鞘由来の腫瘍や一部の星細胞腫と関連します。
• フォン・ヒッペル・リンドウ病 — 脊髄の血管芽腫と関連します。

ほかに、年齢(腫瘍の種類によって出やすい年齢が違います)や、一部の髄膜腫での過去の放射線照射などが背景にあります。これらがあっても「腫瘍が必ず育つ・悪さをする」わけではなく、確率を少し動かすだけです。これらの腫瘍を確実に予防する方法は知られていないので、大切なのは自分を責めたり原因を探したりすることではなく、新しい症状を早めに診てもらうことです。

検査と診断 — 何で、何がわかるか

検査によって答えられる問いが違い、脊髄腫瘍ではそのうちの一つが大きな役割を担います。

• 造影・非造影のMRI(ガドリニウム造影) — 中心となる検査です。腫瘍の高さ・大きさ、そして何より、脊髄の横(髄外)にあるのか中(髄内)にあるのか——方針全体を決めるこの分かれ目——を描き出します。造影は腫瘍やその境界の性質を見るのに役立ちます。ほとんどの方は、このMRIで腫瘍がはじめて写し出され、位置が把握されます。
• CT・CT脊髄造影 — 骨の情報に強く、あるいは(体内金属など)MRIが行えないときに使われます。MRIを置き換えるものではなく、補うものです。

画像だけでは決めきれないことが多いのが、腫瘍の正確な種類と悪性度です。その答えは顕微鏡で組織を調べて得られ、多くは手術のあとになります。前述のとおり、腫瘍の本当の性質は手術中に——ときにその場での術中迅速診断で——はじめて分かることもあります。どこまでの検査を、どういう順で行うかは、あなたの画像と症状を見て主治医が決めます。

髄外腫瘍 — 全摘出を正直に目標にできる場所

神経鞘腫や髄膜腫では、顕微鏡下での摘出が標準的な方針で、目標は基本的に「全摘出」です。髄外腫瘍を完全に取り切ると再発しないことが多く、圧迫が原因だった痛み・脱力・しびれといった症状も、脊髄がゆるむと改善することがよくあります。脊髄腫瘍のなかでも、手術後の見通しが本当に良いことが多いのがこの領域です。もちろん手術が軽いという意味ではありません。脊髄とその周囲を扱う手術であり、あなたの腫瘍に固有のリスクを主治医がきちんと説明する必要があります。それでも、最初に報告を読んだときに多くの方が恐れるより、構図は本当に希望的です。

髄内腫瘍 — より難しく、より繊細な問題

脊髄の中の腫瘍は種類によってはっきり分かれ、その種類が「手術で何ができるか」をほぼ決めます。

• 上衣腫は境界がはっきりしていることが多く、周囲の脊髄との識別できる境目を持ちやすい腫瘍です。この境界こそが全摘出を狙える理由で、経験ある術者の手では大多数で全摘出が達成されるとされます。ただしこれは一般的な傾向で、実際に全摘出できるかは施設や術者によって異なります。
• 星細胞腫は、脊髄にしみ込むように広がることが多く、はがすためのきれいな縁がありません。全摘出が達成できることははるかに少なく、無理に取りにいけば神経機能を失いかねません。ここでは目標が「すべて取る」から「安全に取れる範囲を取り、診断を確定し、機能を守る」へ移り、あとで別の治療を続けることもあります。

これらはMRIだけでは決められません。腫瘍の本当の性質は、手術中に——ときにその場での術中迅速診断で——はじめて分かることもよくあります。この不確実さは居心地の悪いものですが、正直なものでもあります。良い術者は、解剖が許さないかもしれない結果を約束するのではなく、それに備えて計画を立てます。

日本の脳神経外科医は、どう考えるのが一般的か

日本には顕微鏡手術の厚い伝統があり、脊髄腫瘍の手術はまさにその伝統の中心にあります。拡大視野での、丁寧で急がない剥離が、例外ではなく標準です。日本の一般的な診療にはいくつかの共通した筋が通っています。

• 術中神経モニタリング(IONM)を標準に。現代の脊髄腫瘍手術は、脊髄自身の信号——運動・感覚誘発電位——を絶えず見ながら行われ、剥離が機能喪失に踏み込む前にチームへ警告が入ります。この監視は脊椎脊髄手術で麻痺のリスク上昇を予測するのに有効だとエビデンスに基づくガイドラインで認められ、髄内腫瘍では慎重な手術の当たり前の一部とされています。
• 摘出範囲を腫瘍の種類に合わせる。腫瘍が許すところ(境界のはっきりした上衣腫、多くの髄外腫瘍)では積極的な全摘出を狙い、許さないところ(しみ込む星細胞腫)では意図的に抑える。何がなんでも最大限に取るのではないこの見極めこそが、経験の証です。
• 「治癒」と並べて「機能」を天秤に。脊髄は許してくれないので、決断は常に「どれだけ腫瘍を取れるか」だけでなく「歩く・手を使う・排尿を保つ力を守りながら、どこまで取れるか」です。このトレードオフは、術者だけでなくあなた自身のものです。

経過と見通し(予後)

「これからどうなるか」は、腫瘍の場所と種類によって大きく違いますが、一般論としての形は次のとおりです。

• 髄外腫瘍(神経鞘腫・髄膜腫) — 完全に取り切れれば再発はまれで、脊髄への圧迫が原因だった症状も、脊髄が回復するにつれてやわらぐことがよくあります。手術後の見通しが良いことが多い領域です。
• 上衣腫(髄内) — 境界のはっきりした上衣腫を全摘出できた場合、長期の見通しは良好なことが多いとされます。
• 星細胞腫(髄内) — 見通しは悪性度によります。悪性度の低いものは長期にわたり良い経過をたどりうる一方、高いものはより難しく、手術以外の治療を要することがあります。

これらすべてに通じる、実際的に重みのある原則が一つあります。治療を受けるときの神経の状態が、回復して到達する状態を強く左右するということです。まだ歩けて、障害が軽いうちに治療を受けた人は、脱力や排尿障害が重くなるまで待った人より、良い経過をたどる傾向があります。これこそ、下記のレッドフラグ症状を放置しないための最大の理由です。どの道をたどるにせよ、再増大を見張るための定期的なMRIが一般的で、その間隔は主治医が決めます。ここに挙げた事柄はどれも全体の傾向にすぎず、あなた一人の行く末を予告するものではありません。

手術のあとの生活と回復

脊髄腫瘍手術からの回復は、数日ではなく数週間から数か月単位になるのが普通で、力・バランス・手の細かい動きを取り戻すリハビリテーション(理学療法など)がしばしばその一部になります。多くの方が仕事や、大切にしている活動に戻ります。機能がどこまで戻るかは、主に腫瘍の種類と、手術前にどれだけ障害があったかによります。

期待を現実に合わせるために、正直な二つの点を。ひとつは、技術的に申し分のない手術のあとでも、しびれや感覚の変化が残ることがあること——脊髄はゆっくり、完全にではなく治るからです。もうひとつは、まったく元気に感じていても定期的なMRIは大切だということ——再増大は初めは静かだからです。それ以外に、多くの方に特別な生涯の制限はありません。何ができるかは、あなたの経過を知るチームと相談して決めるのが確実です。

すぐに受診すべき症状

同じ病気の中に、性質のまったく違う二つの状況が隠れています。この見分けが大切です。

ゆっくりした軽い症状——少しずつ強くなるしびれ、軽い脱力、続く背中や首の痛み——は、早めに、しかし多くは緊急ではなく受診してよい症状です。それでも早いほうが本当に良いのは、治療時の状態が結果を左右するからです。何か月もそのままにしないでください。

いっぽう、脊髄が急いで圧迫されていることを示す症状もあります。次のいずれかが、数時間〜数日のうちに現れる、あるいははっきり悪化する場合は、予約を待たず、直ちに救急を受診し、緊急の画像検査を受けてください。

• 急速に進む両脚の脱力、または立つ・歩くことが急に難しくなる
• 排尿・排便のコントロールが失われる — 尿が出せない、あるいは尿や便がもれる
• はっきりした感覚のレベル — 体幹のある一線から下がしびれ、まるでベルトを境に感覚のある・なしが分かれるような状態
• 鞍部(サドル)のしびれ — 太ももの内側・お尻・陰部・肛門のまわりの感覚が失われる

これらは急性の脊髄圧迫(あるいは馬尾の圧迫)のサインでありうるため、一刻を争います。圧迫を早く取り除くほど、歩く力や排尿・排便を保てる見込みは大きくなります。迷う時間があるなら、その時間で受診に動くほうが安全です。

この決断の、正直な構図

多くの髄外腫瘍では、難しいのは「手術するかどうか」ではなく、タイミングと術者選びです——全摘出はたいてい達成可能で、価値があります。髄内腫瘍で本当に問われるのは目標です。全摘出を狙うのか、より安全な部分摘出にとどめるのか、どこまでの神経学的リスクを受け入れられるのか、モニタリング・生検・その後の追加治療がどんな役割を果たすのか。どちらの場合も、直接たずねてよい大事な点が2つあります。あなたのような腫瘍に対するその術者・チームの経験と、術中神経モニタリングを使うかどうか。ここは遠慮する場面ではありません。

主治医に持ち帰るとよい質問

よくある質問

脊髄腫瘍は「がん」なのですか?

多くは違います。脊髄腫瘍の多くは良性で、髄外腫瘍で最も多い神経鞘腫や髄膜腫は、たいていゆっくり育つ良性の腫瘍です。脊髄の中に育つ腫瘍でも、上衣腫のように悪性度の低いものが多くあります。「腫瘍」という言葉は怖いですが、それ自体が「がん」を意味するわけではありません。大切なのは、主治医が確認したその腫瘍の種類と悪性度です。

脊髄腫瘍にはどんな症状がありますか?

多くは数か月かけてゆっくり進みます——夜間に強くなることのある背中や首の痛み、しびれ、手足の脱力やふらつきなど。少しずつ進むため初期のサインは見過ごされやすく、ゆっくりした症状でも早めの受診が大切です。ただし一部の症状は緊急です。急速に進む両脚の脱力、排尿・排便のコントロールの喪失、体幹のはっきりした感覚のレベル(体のある高さから下だけ感覚が変わる)、鞍部(サドルの当たる範囲)のしびれは、脊髄が急いで圧迫されているサインでありうるため、救急受診が必要です。具体的な症状は、腫瘍が脊髄のどの高さにあるかで変わります。

髄外腫瘍と髄内腫瘍はどう違いますか?

髄外腫瘍は脊髄のすぐ横に育ち、外から脊髄を圧迫します。腫瘍と脊髄のあいだに境界(はがせる面)があることが多く、全摘出=治癒を現実的な目標にできる場合がよくあります。髄内腫瘍は脊髄そのものの中に育つため、脊髄を開いて中から摘出する必要があり、より繊細な手術になります。この違いが、方針のほとんどを左右します。

手術で脊髄腫瘍は治りますか?

神経鞘腫や髄膜腫のような髄外腫瘍の多くは、全摘出によって治癒、あるいはそれに近い結果が狙えます。髄内腫瘍は種類によって大きく異なり、境界のはっきりした上衣腫は全摘出できることが多い一方、脊髄にしみ込むように広がる星細胞腫は正常な脊髄と完全に切り分けられないのが普通です。どちらに当てはまるかは、主治医が説明できます。

脊髄腫瘍は、どんなときに緊急ですか?

ゆっくりした軽い症状は早めの受診が望ましいものの、多くは緊急ではありません。緊急のサイン(レッドフラグ)は、急性の脊髄圧迫を示しうるもので、急速に進む両脚の脱力、新たな排尿・排便のコントロールの喪失、体幹のはっきりした感覚のレベル(体のある高さから下だけ感覚が変わる)、鞍部のしびれなどです。これらが現れたら、予約を待たずに救急を受診し、緊急の画像検査を受けてください。圧迫を早く取り除くほど、機能を保てる可能性が高まります。

脊髄腫瘍について、日本の脳神経外科医にオンラインで相談できますか?

はい。Japan Medical Bridge では、日本の脳神経外科医との1対1のビデオ相談を承っています(日本語・英語対応)。お渡しするのは、あなたのような状況を日本ではどう考えるのが一般的か、という一般的な情報で、診断や医療上の助言ではありません。診療をどうするかは、あなたと主治医が決めます。